Formulaire d’adhésion Patient

Chers visiteurs,

Vous souhaitez faire partie du Réseau Paris Diabète, et nous vous remercions pour votre confiance. Nous rappelons que toutes les prestations proposés aux personnes diabétiques sont gratuites grâce au financement public.

Nous accueillons tout patient diabétique majeur habitant Paris.
(la liste complète des réseaux diabète en France est disponible à cette adresse : www.ancred.fr)

Pour adhérer il vous suffit de remplir le formulaire ci-dessous, en renseignant tous les champs obligatoires (*).
Nous vous recontacterons pour valider ensemble votre adhésion.

Nous vous invitons à prendre connaissance des documents suivants avant de remplir votre adhésion :

La plaquette d'information pour les patients
A LIRE: La brochure d’information

A LIRE : Le bulletin d’adhésion

A très bientôt !


Civilité*


Nom*


Prénom*


Email*



Vos commentaires :


Code Postal*


Ville*


Téléphone*


Fax


Quand souhaitez-vous être recontacté par Paris Diabète pour valider votre adhésion ?

*Mentions obligatoires




J'accepte les conditions d'adhésion*