Les activités du Réseau

Coordination et suivi de parcours


Les activités proposées au patient se font dans le cadre d’un parcours personnalisé.

Afin de répondre au mieux aux besoins du patient, une  rencontre est organisée avec un professionnel de santé (infirmière, diététicienne, pharmacien…) formé à l’ETP (éducation thérapeutique du patient).

Lors de cette rencontre (d’une durée de 45 min) des objectifs éducatifs sont négociés et des séances d’éducation thérapeutique collectives et/ou individuelles sont proposées en fonction des besoins.

Le  « parcours personnalisé », ainsi défini, est prévu pour une année environ.

Si besoin, le patient est orienté vers des structures partenaires ou auprès de professionnels hospitaliers ou libéraux [1].

Le patient est au centre de ce dispositif, le médecin généraliste est informé du « parcours patient ».

A l’issue du parcours, un bilan est réalisé avec le patient et  le médecin traitant en est informé.

Ce moment d’échange avec le patient permet de revenir sur les objectifs déterminés lors du premier entretien et d’en définir éventuellement d’autres…

[1] En cas de situation complexe du patient selon la définition DGOS 2012 (aspect médical, aspect psycho social)